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西海岸新区居民共享医疗保险城乡统筹改革红利
作者:rsj      点击数:   更新时间:2017-01-05 14:01:56

西海岸新区居民共享医疗保险城乡统筹改革红利

 

2016年,黄岛区社保中心社会医疗保险工作牢牢把握“一个中心”,即巩固提升《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)在黄岛区的贯彻落实这“一个中心”;抓住 “两条主线”,即更好地满足黄岛区参保群众的医疗保障服务需求,使其共享医保城乡统筹带来的改革红利和不断加强定点医疗机构管理,规范其医疗服务行为这“两条主线”;不断推动社会医疗保险工作持续健康发展,努力实现医患保“三方共赢”。

一、贯彻落实《青岛市社会医疗保险办法》措施扎实有效

(一)创新医保工作体制机制。社保中心依托青岛医保统筹管理平台,着力构建社商经办一体的紧密型医保联合体,突出五大板块工作重点,即大稽核、大审核、大门诊异地、大住院和大社区,各大板块工作既各负其责又相互联动,形成了职责明晰、紧密配合的医保工作格局。

(二)完善提高医疗保险制度。社保中心年初出台了《2016年黄岛区社会医疗保险工作要点》(青黄社保〔2016〕1号)、《黄岛区2016年社会医疗保险培训方案》(青黄社保〔2016〕4号)、《黄岛区社会医疗保险专管员管理办法》(青黄社保〔2016〕5号)等一系列文件,为医保管理工作提供了有力的制度保障。

(三)督促定点医疗机构严格落实医保政策。社保中心召集全部定点医疗机构有关负责人,在3月初召开了全区社会医疗保险工作会议,总结了2015年医保工作,部署了2016年医保工作任务;在7月底召开了全区社会医疗保险半年工作会议,总结了上半年医保主要工作,部署了下半年医保重点工作。同时以定点医疗机构专管员等涉保人员为重点组织各类业务培训6次,切实规范定点医疗机构医保工作行为,有效地提高了我区社会医疗保险整体水平。

二、不断满足参保群众各类医疗保障服务需求

(一)参保群众医疗待遇水平得到切实保障。今年共为黄岛区参保群众报销区内住院15万人次,7.2亿元;报销市外转诊2590人次,2972.47万元;报销门诊大病15.56万人次,9849.91万元;普通门诊、长期护理407.5万人次,6546.26万元,有效解决了参保群众就医经济负担。

(二)参保群众看病就医更加方便、更多选择。今年医保定点医疗机构取消行政审批,极大地激发了社会力量兴办医疗机构的热情,区社保中心积极承担受理申请业务,严格规范医疗机构申请材料,今年我区新增定点医院2家,定点社区18家,护理机构2家,截至目前我区共有定点医院42家,定点社区90家,护理机构52家(不包括一体化村卫生室),充分满足了我区参保群众不同层次的就医需求。

(三)大力推进长期医疗护理保险工作,满足失能人员医疗护理需求。我区开展护理保险业务的机构18家,其中院护2家,家护、巡护16家。今年区社保中心统一开发了农村社区巡护信息系统,选择泊里、滨海等8处卫生院进行了试点,在前期试点的基础上,又在所有乡镇卫生院全面开展了农村护理保险业务。目前,我区累计享受护理保险待遇共1026人,正在享受护理保险待遇的人员共533人,其中正在享受社区巡护的农村居民共150人,占总人数的28%,使广大农村失能人员享受到医保城乡统筹带来的政策红利。

(四)继续抓好泊里中心卫生院医疗费用包干结算试点工作。区社保中心引导其不断加强管理、合理控费,由疾病保障向预防保健转变,调动医疗机构支付方式改革积极性,转变医院经营理念,提高服务质量和群众满意度。同时,优化泊里辖区内居民办理高血压及糖尿病并发症门诊大病资格程序,有效控制泊里中心卫生院辖区内高血压并发症、糖尿病并发症居民外出就医,切实降低泊里中心卫生院包干医疗费用增长速度,减轻泊里辖区内居民就医负担。

(五)积极建设“惠民医保”体系。一是在2015年青医附院附属心血管病医院在西区17处乡镇医院建立心脑疾病远程监测会诊中心的基础上,2016年上半年,完成了东区6处乡镇卫生院的远程会诊平台建设,实现了我区心脑血管疾病远程监测会诊全覆盖,为参保群众提供了方便快捷的就医指导、健康咨询和远程会诊,让参保群众在家门口享受到了三甲医院的医疗服务。二是在青岛天和心脑血管病医院开展区域性医保影像诊断中心试点,该院主要承担黄岛区参保患者的医学影像检查及远程、院际会诊服务, 相关费用按规定纳入医保支付范围,发挥网络化远程会诊优势,促进区内其他定点医疗机构与之合作,实现区域性影像诊断资源共享和一单通、一片通,减少重复检查、过度检查,有效降低患者负担,不断提高医保基金使用效益。

三、加强定点医疗机构管理和稽查工作,保障医保基金安全稳定。

(一)全力做好定点机构住院管理工作。一是完成住院定点医疗机构2015年终考核及年终决算工作。2015年我区定点医院考核成绩在全市整体较好,年终决算返还资金共计4855万元,进一步促使定点医院主动加强医保管理,规范诊疗行为,严格控制医疗费用不合理增长。二是严格落实住院验证登记和双签名制度。要求定点机构经治医生和责任护士负责查验其身份证件(身份证或户口簿)和青岛市社会保障卡,确认参保人员身份、完成登记后要落实双签名制度,防止借证入院就医。三是进一步规范诊疗服务行为。要求定点医院严格执行入、出院标准,纠正过度检查现象,杜绝非适应症检查,坚决杜绝重复用药、多联用药、无指征用药等不合理用药行为,严禁搭车开药、出院超量带药现象,强化规范使用中草药和中医适宜技术,切实掌握适用范围,坚持做到因病施治。

(二)强化医疗保险稽核工作。区社保中心建立了纵向联动横向协同的医保稽核机制,完善了医保稽核方案和“四个配套制度”,即稽核工作流程、稽核违规费用追回办法、稽核人员守则和岗位责任制,切实做到“依法稽核、阳光稽核、廉洁稽核、高效稽核”和“六个必查”,即举报必查、大额费用必查、外伤住院必查、网络发现问题必查、大出大进住院病人必查、费用异常必查,全方位对定点机构督查稽核。2016年对全部定点医院进行了2次拉网式全面稽查,同时分别对全区28家住院定点医疗机构进行了32场次的现场稽查,并根据稽查情况分别给予处理:一是对17家管理不够规范的定点医院下发了稽查通报,责令限期进行自查和整改,二是对存在问题较为突出的15家定点医院下发《社会保险稽查意见书》,扣除或追回定点医院发生的违规费用40948.13元,并对违规医保医师进行扣分处理。重点整治了在院在床率和持证率不高、挂床叠床住院、入出院标准把握不严、分解住院、套餐检查、滥用药物和中医适宜技术,不按《药典》规范使用中草药等违规问题;重点查处病历造假、检查结果雷同、借证就医、伪造报销发票等诈骗保案例,确保基金规范使用,保障参保人员的合法权益。

(三)加强医疗费用审核工作。一是建立医疗费用审核专家库对疑难病历和大额费用实行专家复审制度。同时推进定点机构对大额费用实行联审,落实院长(二级医院分管院长)复审签字负责制。二是加强病历处方审核工作。严格按照青岛市社保局的要求调取病历,并严格按规进行审核,对违规费用予以扣拨。今年共审核住院病历14972份,门诊大病病历5233份,扣违规费用36.4万元;抽审社区门诊大病联网结算病历4727人次;抽审门诊统筹联网结算病历12519人次;抽审居家护理定点社区联网结算病历318人次,扣违规费用1.4万元,业务量居三区首位。三是加大对大额危重病审核力度。建立大额危重病登记备案制度,区社保中心不定期对登记备案的大额病例进行抽审,审核认定为非危重病病例的,不纳入年终危重病补贴范围。

(四)做好市社保局、区人社局两级医保基金审计工作。区社保中心以市社保局、区人社局两级医保基金审计工作为契机,不断加强内控制度建设,并将医保基金审计延伸至各定点医院,要求各定点医院查找2013年至今在执行医保制度(包括新农合制度执行情况)、“三个目录”管理、药品购销、医保基金财务管理、相关的内部控制制度制定及执行情况等方面存在的问题,同时结合稽查提出的意见,尤其是青岛市社保局稽查发现的问题,制定整改措施,落实整改责任,限期整改到位,切实保障医保基金安全稳定。

四、深入开展“两学一做”学习教育活动,建设一流医保经办队伍。

(一)建立健全“两学一做”学习教育活动制度机制。区社保中心第二党支部根据《青岛市黄岛区人力资源和社会保障局在全局党员中开展“学党章党规、学系列讲话,做合格党员”学习教育实施方案》(青黄人社发〔2016〕14号)精神,结合医疗保险工作实际,及时制定《社保中心第二党支部“学党章党规、学系列讲话,做合格党员”学习教育实施方案》。为确保“两学一做”学习教育活动取得实效,成立“两学一做”领导小组,领导小组成员实行“一岗双责”,既要抓好日常业务经办工作,又要抓好“两学一做”学习教育工作。确保“两学一做”学习教育活动不漏掉任何一名党员,确保“两学一做”学习教育活动与日常工作两不误。

(二)认真学习党章党规、学习系列讲话。通过开展集体学习与个人自学相结合的方式,集中学习《中国共产党章程》、《中国共产党廉洁自律准则》和《中国共产党纪律处分条例》及习近平总书记系列重要讲话,学习十八大对《中国共产党章程》的修改等内容。坚持手抄《中国共产党章程》,在抄中学、在学中悟。使“两学一做”学习教育活动内化于心、外化于行。

(三)认真讲好党课。为帮助广大党员学习党章,准确理解和把握党章,支部邀请中心党委委员、副主任吕恒昌同志以《学好党章履好责,干好本职工作》为题给全体党员讲党课,对党员在“两学一做”学习教育活动中应该“学习什么、如何学习、怎样做合格党员”进行全面辅导。

(四)扎实开展“十百千工程”活动。按照《青岛市黄岛区人力资源和社会保障局开展“十百千工程”活动实施方案》的要求,社保中心第二党支部组织全体党员主动联系服务对象,为他们提供准确的政策咨询和优质的经办服务,为参保群众排忧解难,“十百千工程”活动中支部被局党委评选为“先进基层党支部”,八名党员被评为“共产党员先锋岗”


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