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黄岛区居民社会医疗保险介绍
作者:人社局      点击数:   更新时间:2016-12-07 14:11:31

黄岛区居民社会医疗保险介绍

 

青岛市人民政府颁布《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号),2015年1月1日正式实施,将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险,包括基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度。

一、参保缴费

居民社会医疗保险费由个人按年度缴纳,财政予以补贴,每年9月1日至12月20日为居民基本医疗保险费的集中征缴期。2017年个人缴费标准:少年儿童每人175元;大学生每人110元;成年居民分两个缴费档次,一档每人370元,二档每人175元,由成年居民以户为单位,按年度选择同一缴费档次。财政补贴标准:一档缴费成年居民,每人补贴560元;二档缴费成年居民、少年儿童和大学生,每人补贴480元。黄岛区实施财政二次补助政策,成年居民全部按二档缴费,享一档待遇,区财政再补助成年居民每人195元,为全青岛市最高。享受最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分,由财政给予全额补贴,低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分,由财政补贴50%。

二、基本医疗保险

一个年度内,居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为18万元。基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。

居民社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院,一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院,支付比例提高5个百分点。享受独生子女待遇的少年儿童,其住院医疗、门诊大病医疗费用,基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

三、大病医疗保险

居民大病医疗保险资金,按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额10%的比例,从居民社会医疗保险基金中划转。

参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金按照规定支付后,个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围:

(一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;

(二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;

(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。

第(一)项医疗费用,居民社会医疗保险参保人,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为80%,二档缴费的成年居民支付比例为70%。一个年度内最高支付40万元;第(二)、(三)项医疗费用,在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分(居民1.8万),一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为65%;二档缴费的成年居民支付比例为55%。其中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元,超出起付标准以上的部分,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为70%;二档缴费的成年居民支付比例为60%。一个年度内最高支付20万元。

四、大病医疗救助

大病医疗救助资金由财政每年预算安排一定资金,由市、区(市)两级财政按照1∶1比例分担。

参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时,在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围:

(一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用;

(二)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用;

(三)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。

第(一)项医疗费用纳入特药特材救助,支付比例为70%;第(二)、(三)项医疗费用以及第(一)项个人按照比例负担的医疗费用纳入大额救助。大额救助起付标准为5万元,一个年度内累计超出起付标准以上的部分,支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

五、总体待遇

基本医疗保险基金、大病医疗保险资金按职工和居民分别建账、分账核算。大病医疗救助资金统一建账、统一核算。基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为职工20万元和居民18万元;大病医疗保险资金最高支付限额为60万元;大额救助最高支付限额为10万元,特药特材救助暂不设最高支付限额。

 

 

2016年12月6日



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